Terapia antitrombosi: meglio se ‘estesa' e non stop

Lo studio AMPLIFY-EXT, pubblicato sul New England Journal of Medicine, dimostra che prolungare il trattamento con apixaban per un altro anno, oltre il periodo tradizionale, aiuta a limitare il rischio di recidive tromboemboliche

La trombosi venosa profonda è una condizione caratterizzata dalla formazione di un trombo, cioè di un ‘tappo' di piastrine, all'interno di una o più vene del circolo profondo delle gambe, delle braccia o della pelvi. La sua complicanza più temibile (può portare rapidamente alla morte) è l'embolia polmonare, che si verifica quando un frammento di trombo si stacca e migra fino al circolo arterioso polmonare andandosi a fermare, occludendola, in un'arteria polmonare o in un suo ramo. Il tromboembolismo venoso, oltre ad essere una condizione piuttosto frequente, rappresenta la terza causa più frequente di mortalità legata a cause cardiovascolari.  Per ridurre il rischio di questa temibile evenienza è dunque essenziale una diagnosi tempestiva e un trattamento adeguato, affidato finora a farmaci come il warfarin, che presenta tuttavia tante limitazioni legate alle possibili interferenze con il cibo (tipicamente le verdure a foglia larga) e con altri farmaci. Il dosaggio del warfarin inoltre deve essere deciso di volta in volta sulla base del risultato di un'analisi del sangue, l'INR, che indica al medico quanto il sangue del paziente è ‘scoagulato'. Se il dosaggio di questo farmaco è eccessivo, il paziente rischia un'emorragia (particolarmente grave se avviene nel cervello); se il dosaggio è insufficiente, il paziente è esposto al rischio di  tromboembolia. Alla sospensione del warfarin inoltre, il rischio di una recidiva di trombosi venosa profonda è pari al 6-10% l'anno. Lo studio internazionale AMPLIFY-EXT (Apixaban after the Initial Management of Pulmonary Embolism and Deep Vein Thrombosis with First-Line Therapy–Extended Treatment), pubblicato oggi sul New England Journal of Medicine a firma del professor Giancarlo Agnelli, Ordinario di Medicina Interna dell'Università di Perugia,  ha valutato l'efficacia di due diversi dosaggi di apixaban (2,5 mg due volte al giorno o 5 mg due volte al giorno), confrontandoli con il placebo, in pazienti con trombosi venosa profonda che avevano già completato 6 o 12 mesi di trattamento anticoagulante e nei quali i medici erano incerti se proseguire o meno il trattamento (allo scopo di limitare il rischio di recidive). Lo studio, condotto dal 2008 al 2011, ha coinvolto un totale di 2.486 pazienti, affetti da trombosi venosa profonda o embolia polmonare idiopatica o ‘non provocata', cioè senza un causa individuabile; questa popolazione presenta un rischio di recidive a 5 anni del 30-40%. Ogni paziente veniva trattato per un anno con apixaban ad uno dei due dosaggi in studio o placebo.  “Questo studio – commenta il professor Agnelli – era mirato a valutare l'efficacia del trattamento ‘esteso' o a lungo termine, nei pazienti che avevano già ricevuto per un periodo canonico la terapia per una trombosi venosa profonda o un'embolia polmonare.  Non è il primo studio che viene fatto sull'estensione della terapia anticoagulante , ma questo studio presenta una novità: è stato fatto con due diversi dosaggi di apixaban, alto (5 mg due volte al giorno, che è il dosaggio utilizzato nello studio Amplify) o basso (2,5 mg due volte al giorno)”. L'efficacia, in termini di protezione dalle recidive di trombosi venosa ed embolia polmonare è risultata sovrapponibile. Una recidiva di tromboembolia polmonare o il decesso per questa patologia si sono verificati nell'8,8% dei pazienti trattati con placebo, mentre in entrambi i gruppi trattati con apixaban a basso o ad alto dosaggio (rispettivamente 2,5 mg e 5 mg due volte al giorno), queste condizioni si sono verificate in appena l'1,7% dei pazienti. “Molto importante anche il fatto che entrambi le dosi sono risultate sicure per quanto riguarda il sanguinamento maggiore (il numero degli eventi è risultato identico sia nei gruppi trattati con il farmaco che nel gruppo placebo) e questa è un'acquisizione di tutto rilievo in una somministrazione così estesa nel tempo. Una differenza tra i due dosaggi di apixaban emerge invece nei sanguinamenti cosiddetti minori, come ad esempio l'epistassi (cioè il sanguinamento dal naso), che risultano più numerosi nel gruppo trattato con apixaban ad alto dosaggio. Per quanto riguarda i pazienti trattati con il dosaggio più basso di apixaban, anche sul fronte dei sanguinamenti minori non si rileva alcuna differenza con il placebo, confermando così l'estrema sicurezza dell'apixaban. La mancanza di eccesso di sanguinamento rende dunque questo dosaggio molto attraente per un'estensione del trattamento a lungo termine. Cosa questa utile per la prevenzione delle recidive, che in questi pazienti possono arrivare al 30-40% a 5 anni, mai tentata però in passato con il warfarin perché è un farmaco fastidioso da usare e che espone il paziente al rischio di complicanze emorragiche”. Amplify-Ext dimostra dunque che è consigliabile proseguire la terapia anticoagulante per altri 12 mesi, al termine del periodo di trattamento tradizionale previsto per una trombosi venosa profonda /embolia polmonare; meglio se con un farmaco sicuro e facile da utilizzare , come l'apixaban. Ogni 14 pazienti trattati con questo nuovo anticoagulante orale è stato possibile prevenire una recidiva di trombosi venosa profonda/embolia polmonare, mentre è stato registrato un episodio di sanguinamento importante o clinicamente rilevante ogni 200 pazienti trattati, a dimostrazione dell'ottimo rapporto rischio-beneficio del farmaco. “Le linee guida sulla durata della terapia anticoagulante in questi pazienti – commenta il prof. Agnelli - sono molto confuse e influenzate dal bilancio rischio emorragico/efficacia; l'apixaban con i risultati dello studio Amplify-Ext cambia questo paradigma, offrendo i vantaggi della terapia anticoagulante, senza un eccesso di rischio di complicanze emorragiche. Questo studio ha dunque la potenzialità di cambiare la pratica clinica e di influenzare le prossime linee guida”. (LAURA MONTI)