Dopo l’evento cardiovascolarescende l’attenzione terapeutica

Sopravvivere ad un evento cardiovascolare è già di per sé un evento. Per niente scontato. Dovrebbe essere uno di quei casi in cui la vita ti cambia davvero, aumenta la consapevolezza che parole come prevenzione e terapia non sono solo slogan. Ma passata la paura per molti cala l’attenzione e le terapie si ‘diluiscono’, spesso addirittura s’interrompono. Eppure sono proprio quelle terapie a tenere lontano un nuovo infarto, ad iniziare da quella per abbattere il livello di colesterolo. Abbattere, non solo abbassare. Perché solo scendendo sotto la soglia di 70mg/dL quei pazienti possono sentirsi meno a rischio, più protetti. “E per farlo serve una terapia mirata, efficace e ben tollerata – conferma Claudio Rapezzi, Direttore UO Cardiologia Policlinico di S. Orsola, Bologna e Alma Mater-Università degli Studi di Bologna – come quella con Ezetimibe e Simvastatina che è stata al centro dello Studio IMPROVE-IT, uscendone promossa a pieni voti. Per parlare di terapia del colesterolo partiamo da chi, nonostante un infarto, la terapia l’abbandona o la segue in modo discontinuo. Perché succede? La scarsa aderenza alla terapia è una condizione tipica di molte malattie croniche. Probabilmente nel paziente è ‘scritto’ un modello comportamentale che si rifà all’infanzia quando il meccanismo era semplice: malattia (spesso esantematica o influenzale), cura, guarigione. La terapia cronica non fa parte del nostro “imprinting”  dell’infanzia. Nel caso di un paziente con infarto miocardico acuto questo meccanismo cambia nel momento del ricovero ospedaliero: c’è la grande paura, la presa di coscienza del pericolo e la promessa a se stessi che da quel momento in poi si seguirà uno stile di vita sano e si sarà diligenti con le terapie. Promesse che passano con il passare del tempo e il calare dell’ansia. E questo, se da una parte è un bene perché il paziente torna ad una vita ‘normale’ e non da malato, dall’altra, evidentemente, è un male perché abbassa la guardia e si mette a rischio di un nuovo evento. Cosa può fare il medico per aumentare la consapevolezza del paziente? Cogliere l’attimo. Educare il paziente mentre la sua soglia d’attenzione è ancora alta, all’indomani dell’evento cardiovascolare. Deve sfruttare questo periodo di crisi per inculcare il germe del percorso virtuoso. Una presa di coscienza non solo da parte del paziente ma anche da parte del medico, che dovrebbe prestare particolare attenzione al profilo di rischio del paziente e all’importanza di impostare, sin da subito, una terapia cronica che possa garantire efficacia e tollerabilità nel tempo. I pazienti sembrano sapere tutto sulla loro pressione, poco o niente sul colesterolo che è la cenerentola dei fattori di rischio. Eppure il colesterolo cosiddetto ‘cattivo’, l’LDL, è il protagonista malvagio della storia. Lentamente le cose stanno cambiando. Fino all’avvento delle statine del colesterolo proprio non si parlava e una parte della comunità medica ( i ‘non believers’ in Gran Bretagna) non lo consideravano nemmeno legato agli eventi cardiovascolari. Poi, con l’arrivo delle statine si è visto che se si abbassava il colesterolo LDL gli eventi si riducevano; da questo momento, ovviamente, la situazione è cambiata. Oggi c’è un’aumentata consapevolezza, anche se con qualche errata convinzione: i pazienti ritengono che basti stare attenti a tavola con l’alimentazione o prendere un inibitore vegetale per abbassare il colesterolo. Purtroppo  con queste strategie otteniamo una riduzione del 10-15%. Peccato che dopo un episodio coronarico il colesterolo LDL deve essere abbassato spesso del 50-60%. Nei soggetti a rischio “molto alto” deve essere portato sotto la soglia di 70mg/dL. Non basta più la dieta o lo yogurt. Verrebbe da dire che ‘ quando il gioco si fa duro, i duri iniziano a giocare’. Ovvero inizia la terapia farmacologica razionale. Lo Studio IMPROVE-IT non lascia spazio ad equivoci: bisogna non solo abbassare il colesterolo LDL ma addirittura abbatterlo nei pazienti con sindrome coronarica acuta. Perché è uno studio così importante? Perché fissa un principio dal quale non si torna più indietro: i pazienti ad alto rischio devono abbassare il colesterolo LDL sotto la soglia di sicurezza di 70mg/dL. Abbatterlo il più possibile. Senza limiti verso il basso. Anche a 30-50mg/dL.. Lo Studio IMPROVE-IT ha dimostrato che la terapia con Ezetimibe in associazione a Simvastatina è efficace e con un più favorevole profilo di sicurezza  rispetto a quello che si potrebbe avere utilizzando una terapia con una statina molto potente ed ad alto  dosaggio. Lo Studio IMPROVE-IT ha messo nero su bianco che si può e si deve fare di più. ‘Non è mai troppo basso’ sembra essere lo slogan conclusivo dello studio IMPROVE-IT ma allora viene da chiedersi: non si corre il rischio di abbassarlo troppo questo colesterolo LDL? No. Ed è facile dimostrarlo. Basti pensare che nel momento della vita nella quale si sta costruendo la vita stessa, l’età fetale, il colesterolo LDL è pari a 30-50mg/dl nel cordone ombelicale . Segno che tutto il colesterolo LDL in più è un ‘regalo potenzialmente cattivo’ che ci viene dalla genetica e dall’ambiente. Un regalo inutile perché non ci serve. A questo aggiungiamo l’osservazione dei due casi estremi: quelli che per genetica (mutazioni ‘protettive’ casualmente presenti nel loro DNA) hanno un livello di colesterolo LDL bassissimo e cioè pari a 20-30-mg/dL e quelli all’opposto che, sempre per colpa della genetica, hanno livelli altissimi. I primi vivono a lungo e senza eventi cardiovascolari; i secondi, quelli con ipercolesterolemia familiare, hanno un'incidenza di malattia coronarica molto alta e in età molto precoce, anche a 30/40 anni. Ezetimibe in associazione ad una statina: qual è il vantaggio di questa terapia? Usando questa intelligente ed efficace combinazione di farmaci (associati nella stessa pillola oppure in due pillole distinte) si riesce ad ottenere, nei pazienti a rischio e che hanno già un livello di colesterolo LDL sotto la soglia di sicurezza di 70mg/dL, un’ulteriore riduzione del rischio CV relativo. E questo è un risultato eccezionale che non si può ottenere altrimenti. Perché l’unica altra soluzione per abbattere così drasticamente il livello di LDL, già basso, è quella di ricorrere ad una statina molto potente e ad alto dosaggio che però comporterebbe un profilo di sicurezza meno favorevole, ad iniziare dai dolori muscolari diffusi. Ezetimibe in associazione con simvastatina, invece, permette di raggiungere l’obiettivo coniugando   efficacia con un profilo di tollerabilità e sicurezza nel lungo termine. Tutto questo grazie ad un meccanismo d’azione innovativo: l’associazione di Ezetimibe con una statina rappresenta infatti il primo e unico farmaco che grazie  alla strategia “intelligente” e complementare della doppia inibizione, blocca la sintesi endogena del colesterolo (statina) e l'assorbimento a livello intestinale (Ezetimibe) espletando un controllo completo del metabolismo del colesterolo e aumentando così le probabilità di successo nella prevenzione delle malattie cardiovascolari.  Quindi la riduzione del dosaggio della statina è importante? Senza dubbio. Perché ormai è dimostrato che gli effetti indesiderati sono strettamente dipendenti dal dosaggio della statina e non dal livello di colesterolo LDL raggiunto. Pertanto, la possibilità di associare Ezetimibe con una statina (in forma precostituita con Simvastatina oppure in forma estemporanea con qualunque altra) permette di coniugare efficacia con un profilo di tollerabilità e sicurezza nel lungo termine grazie all’utilizzo di dosaggi sostenibili di statine. Lo Studio IMPROVE-IT segna un punto di svolta nella terapia al colesterolo nei pazienti con eventi cardiovascolari alle spalle. Come cambierà la terapia e l’approccio al problema? Cosa si aspetta che succeda? Mi aspetto che le Linee Guida recepiscano le indicazioni che vengono dallo Studio IMPROVE-IT, che è un trial di quelli che fissano paletti importanti. Mi aspetto che gli Enti regolatori recepiscano presto l’importanza di questa terapia in modo da metterla a disposizione dei pazienti già alle dimissione senza costringerli al calvario della terapia con statina ad alti dosaggi che frequentemente porta alla sospensione con conseguente rischio di evento ‘da rimbalzo’. Mi aspetto che si recepisca l’importanza della rimborsabilità. Ed, infine, mi aspetto che i pazienti recepiscano il loro ruolo: sono gli attori principali della terapia. (ISABELLA SERMONTI)