Niente paura del dentistacon la sedazione cosciente

Nel corso della quotidiana attività del dentista, indipendentemente dall’orientamento professionale, sia esso implantologico, chirurgico, endodontico o altro, devono essere affrontate, in parte anche dall’igienista dentale, alcune problematiche tipiche della professione, fra le quali  l’ansia e la paura da dentista. Ad esempio, non è difficile incontrare dentisti che hanno abbandonato le cure dentarie nel bambino perché ritenute difficoltose quando il bambino fosse molto ansioso o difficilmente trattabile. Certo è che il bambino deve essere sempre sottoposto prima e durante il trattamento a  tecniche persuasive e ad una efficace comunicazione da parte di abili operatori. Ciò non è sempre facile da attuare anche da parte del personale assistente. Molti genitori avranno avuto esperienze diverse con i loro bambini ed avranno notato che spesso l’operatore è un dentista di sesso femminile il quale per propria natura sa interpretare le cause ed i fattori favorenti l’ansia nel bambino e trattarli con successo mediante specifiche strategie comportamentali. Nell’adulto, la paura da dentista è multifattoriale ed è di qualità e  di quantità variabili. Essa può essere dovuta agli strumenti impiegati, al dolore causato dall’intervento, alle incertezze degli esiti, talvolta dall’odore dell’ambiente, ad una accoglienza inadeguata ed alla paura delle complicazioni. In qualche caso la paura è così intensa da essere denominata “fobia” tale da creare  terrore e rinuncia a qualsiasi terapia. A causa della paura da dentista il 40% degli americani, secondo un documento del National Institute of Health del 1985, rifiuta qualsiasi trattamento con conseguenze facilmente intuibili quando si consideri che la bocca, e ciò che in essa è contenuto, rappresenta il primo strumento  per la digestione del cibo. Il Ministero della Salute ebbe a nominare recentemente un “Gruppo tecnico sull’odontoiatria” che dovrebbe mirare alla promozione della salute ivi compresa quella del cavo orale ed a prendere specifici provvedimenti per determinate categorie sociali. La lodevole iniziativa costituisce la base perché una moderna odontoiatria ed igiene dentale siano rispettose dei dettati normativi, etici, legislativi e delle linee guida. Da tale commissione non  dovrebbero attendersi grandi novità sul versante clinico strettamente odontoiatrico. Ma il cittadino potrebbe chiedere ai membri della commissione perché mai i dentisti italiani non siano così esperti nella prevenzione e cura del dolore e dell’ansia come accade in altri paesi e perché mai all’interno del Gruppo tecnico non sono stati convocati alcuni componenti odontoiatri delle associazioni italiane di anestesia in odontoiatria. Inoltre, potrebbe chiedere alla commissione di prendere molto a cuore  l’esecuzione di ogni trattamento odontoiatrico mediante il ricorso sistematico a criteri di massima sicurezza organizzativi ed ambientali sia da parte del dentista, sia dell’igienista dentale sollecitando  le università e chi è preposto all’insegnamento delle moderne tecniche di sedazione  ad affrontare il problema con la massima cura ed efficacia. Eppure le tecniche per tranquillizzare “totalmente” un paziente esistono,  sono molto diffuse nel mondo e fanno parte della professione dell’odontoiatra. Purtroppo però, professionisti di fama propongono ancora oggi l’”anestesista di studio” al quale il dentista dovrebbe ricorrere quando riconosce i propri limiti nel trattare, ad esempio, il paziente pediatrico affetto da fenomeni psico-emotivi o il paziente  affetto da patologie psichiche o neurologiche, dimenticando forse che tali soggetti dovrebbero essere prudentemente trattati in ambiente ospedaliero. Quando però il dentista sia stato educato alla esecuzione di tecniche di sedazione, tutti gli interventi odontoiatrici di breve o di lunga durata, in pazienti affetti da intensità diverse di paura ed ansia da dentista e da patologie diverse compensate, possono essere trattati nello studio odontoiatrico dal dentista medesimo, dopo che egli abbia  seguito specifici percorsi post-lauream universitari o corsi riconosciuti da società di anestesia odontostomatologica italiane rispettosi delle linee guida e delle buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica e quando abbia adeguato lo studio ai metodi di sedazione impiegati ed abbia infine acquisito sufficienti manualità ed informazioni teorico-pratiche. Pregiudizi sulla sedazione. E’ interessante sottolineare come esista tuttora, in sedi odontoiatriche diverse, fra cui associazioni scientifiche, sindacali, ordini e fra gli stessi docenti universitari di anestesia in odontoiatria un atteggiamento pregiudizievole sulla liceità nella esecuzione di tecniche ansiolitiche nel paziente odontoiatrico affetto da paura ed ansia. Ciò ha  rallentato drammaticamente la crescita culturale e professionale dell’odontoiatra e dell’igienista dentale italiano provocando più danni che benefici alla stessa professione. Fortunatamente, le cose stanno lentamente cambiando perché esistono oggi tecniche di sedazione dette “tecniche di sedazione cosciente”,  che assicurano livelli di tranquillità percepiti dal paziente come “massimi” nel corso delle quali il paziente non accusa alcun turbamento psico-emotivo, non riconosce alcuna sensazione dolorosa durante l’esecuzione dell’anestesia locoregionale e rimane costantemente vigile. Tale tecnica è riconosciuta da tutte le società scientifiche europee di odontoiatria come facente parte della professione dell’odontoiatra. Il paziente adulto che viene sottoposto immediatamente prima dell’intervento a trattamento tranquillante farmacologico  accusa sensazioni sempre più marcate di rilassamento. In tutti i casi il rilassamento si associa a progressiva riduzione dell’ansia fino a quando essa viene completamente abolita per esplicita ammissione dello stesso paziente. Questo effetto deve essere duraturo, irreversibile ed assicurare costantemente lo stato di vigilanza. E’ per tale motivo che questa tecnica si chiama tecnica di “sedazione cosciente”.  Durante interventi in sedazione cosciente non avvengono interferenze negative sui sistemi vitali, anzi l’assenza di stress emotivo assicura una costante protezione del paziente quando sia affetto da  patologie cardiocircolatorie, respiratorie o ad altri organi. L’assenza di percezioni dolorose, assicurata dalla esecuzione di tecniche di anestesia locale indolori, potenti, durature e profonde accresce  il gradimento e l’accettabilità della sedazione cosciente e la fidelizzazione. Questi effetti si ottengono ricorrendo a tecniche di sedazione cosciente prevalentemente endovenose. Nel bambino, la mancanza di capacità comunicative e di giudizio sulla variazione dei livelli di ansia e nel disabile, è invece preferibile ricorrere alla sedazione inalatoria con protossido d’azoto. Questo farmaco provoca il rilassamento pressoché immediato del bambino, gradimento,  sonnolenza e diminuzione della sensazione di dolore senza che il bambino possa incorrere in perdita di coscienza. I risultati sono in entrambi i casi eccezionali e non richiedono il ricorso all’opera dell’anestesista, al quale dovranno essere affidati invece i bambini estremamente ansiosi e “combattenti” o “catastrofizzanti” quando debbano essere sottoposti  interventi di bonifica estesi. Insegnamento limitato. La limitatissima diffusione delle tecniche di sedazione cosciente in Italia è giustificata da cause diverse. La prima, credo, è di carattere didattico ovvero la mancanza di orientamenti unitari dell’insegnamento dell’anestesia in odontoiatria per cui l’insegnante insegna allo studente tecniche di sedazione “pesanti” utilizzabili solamente in medicina e chirurgia. Un altro aspetto sono gli  ostacoli interposti per la creazione di collegi di insegnanti di anestesia in odontoiatria svincolati da impegni in medicina e chirurgia. La seconda è istituzionale perché il docente ufficiale di anestesia nel Corso di Laurea in Odontoiatria continua ad esercitare l’attività assistenziale, di ricerca e didattica in medicina e chirurgia ove trova le condizioni  ideali   per l’avanzamento di carriera. Per tali motivi non conosce, o solo marginalmente, le esigenze, i comportamenti e le procedure erogate verso il paziente odontoiatrico. Poiché l’insegnante di anestesia in odontoiatria svolge la sua attività in medicina e chirurgia non è invogliato, fra l’altro, ad organizzare corsi universitari o extrauniversitari di sedazione cosciente e, in rapporto alle competenze professionali, neppure a favore  dell’igienista dentale. La carenza di una educazione post-lauream sulla sedazione cosciente induce l’odontoiatra a chiedere la collaborazione  di un anestesista quando debba effettuare interventi aggressivi e di lunga durata. Il tal modo si crea un circolo vizioso che  limita la crescita del dentista in un campo specifico di sua competenza ovvero la “sedazione cosciente”,  induce il dentista a non migliorare le tecniche di anestesia locoregionale, la valutazione fisico-clinica e psicologica del paziente e ad affrontare le emergenze mediche a causa del trasferimento di buona parte di competenze all’anestesista. Il quale, fra l’altro, non conoscendo le tecniche di sedazione cosciente esegue  “sedazioni pesanti” nel corso delle quali il paziente perde spesso lo stato di coscienza. Il cerchio si conclude quando il dentista dopo aver riconosciuto  “i propri limiti” si trova costretto a ricorrere continuamente al supporto dell’anestesista. E’ auspicabile tuttavia che nei prossimi anni l’adeguamento della professione dell’odontoiatra alle norme europee inizia risolvere questi problemi ed in particolare l’insegnamento universitario dell’anestesia in odontoiatria. Giovanni Manani è stato ordinario emerito in anestesia odontostomatologica presso l’università di Padova dal 1989. Si è dedicato agli studi dell’anestesia in medicina e chirurgia per trasferirsi successivamente nel Dipartimento di Odontoiatria ove ha elaborato un metodo ansiolitico endovenoso di sedazione cosciente in odontoiatria  di massima  sicurezza, efficacia e di gradimento per il paziente. E’ stato fondatore nel 2001 del primo Corso universitario di sedazione ed emergenza in odontoiatria ora Master di II livello dal 2010, annoverato fra i cinque altri Master europei di Sedazione in Odontoiatria e frequentato da dentisti provenienti da tutte le parti d’Italia. Nel corso dell’insegnamento di Anestesia nel Corso di Laurea in Odontoiatria ha sottoposto a sedazione cosciente, in collaborazione con gli odontoiatri, circa 4500 pazienti per interventi più svariati del cavo orale da quelli più semplici a quelli più complessi e pericolosi non incorrendo in nessun caso in  incidenti perioperatori. La scuola creata ha prodotto centinaia di lavori di anestesia in odontoiatria su problematiche diverse fra cui la preparazione preoperatoria, l’anestesia locale ed il trattamento delle emergenze. La scuola di anestesia in Odontoiatria di Padova è riconosciuta una delle più valide d’Europa.